Indemnisation assurance accidents de la vie : qu'est-ce qui compte, comment ça se passe et à quoi faire attention ? C'est ici !

En cas d’accident de la vie, comment déclarer votre préjudice, comment est étudié votre dossier médical et sur quoi se base l’indemnisation qui vous sera versée ?

Cas pratique   24/03/2017

1- Déclarer son préjudice d’accident de la vie

Un avocat à vos côtés

Pour vous accompagner et vous conseiller, préférez solliciter l’aide d’un avocat dès le début de la démarche.

Comment est évalué votre préjudice accidents de la vie?

Pour obtenir une indemnisation correspondant au préjudice subi, il faut que votre préjudice soit parfaitement mesuré. Mais pour mesurer les conséquences de dommages corporels, il n’y a pas de grille préétablie. Votre préjudice est donc évalué par un expert.

Qui évalue votre préjudice accidents de la vie?

L’expert qui évalue votre préjudice se prononce seulement sur les préjudices indiqués par celui qui le mandate : assureur ou juge. Donc, pour l’expertise de vos préjudices, faites-vous examiner et entendre par votre propre  » médecin de recours  » indépendant. Il vous aidera ensuite devant le médecin-expert du juge ou de l’assureur. Ainsi le médecin du juge ou de l’assureur prendra mieux en compte la nécessité d’aménager ou d’interrompre votre travail, d’indemniser sa pénibilité ou encore de vous faire aider à domicile.

Comment préparer votre entretien pour l’évaluation de votre préjudice accidents de la vie?

Enfin, préparez votre entretien avec l’expert de l’assurance ou du juge :

  • rédigez une courte lettre de doléances incluant les conséquences sur votre vie personnelle (douleurs, impact physique et psychologique, arrêt des activités de sports et de loisirs, besoin d’aide à domicile, etc.) et professionnelle
  • prenez des notes de ce que vous voudrez dire
  • rassemblez toutes les pièces médicales nécessaires : ordonnances, certificats, radios, etc.
  • ne vous plaignez que de maux graves et délimités
  • lorsque les questions vous sont adressées personnellement, répondez toujours par vous-même sans vous laisser représenter, couper ou corriger par un proche
  • réfléchissez bien avant de répondre et méfiez-vous des pièges
  • évitez toute agitation, réclamation ou contestation sur place
  • enfin, demandez le rapport à votre assureur et étudiez la possibilité et l’opportunité de demander une nouvelle expertise

2- Étude de dossier médical en cas d’accident de la vie

Évaluation de taux d’incapacité dû à un accident de la vie

L’appréciation de votre dommage corporel peut varier en fonction de différents facteurs. D’où l’importance de vous faire accompagner d’un expert médical indépendant des compagnies d’assurance. Rien de général ou d’automatique dans l’évaluation de votre dossier médical, mais des exemples indicatifs illustrent la façon d’apprécier les dommages.

Voici quelques exemples constatés exprimés en % d’incapacité :

  • 1% : perte d’une phalange
  • 1 à 5 % : perte, paralysie d’un doigt
  • 5 à 10 % : perte de l’ouïe d’une oreille ou d’un orteil, genou remplacé par une prothèse
  • 10 à 15 % : perte d’un index, de tous les orteils, de toutes les dents ou de la voix
  • 15 à 20 % : perte du pouce gauche (pour un droitier), paralysie du visage
  • 20 à 25 % : perte du pouce droit (pour un droitier) ou de la vision d’un œil
  • 25 à 30 % : perte d’une jambe remplacée par une prothèse, ou d’un pied
  • 30 à 40 % : perte de la main gauche (pour un droitier)
  • 40 à 50 % : perte de la main droite (pour un droitier) ou du bras gauche
  • 50 à 60 % : perte du bras droit (pour un droitier), de la jambe, de la vue ou de l’ouïe
  • 60 à 100 % : traumatismes très graves (para- ou tétraplégie, crâniens, etc.)
  • 100 % : perte totale d’autonomie

Évolution de taux d’incapacité dû à un accident de la vie

Si votre blessure cesse d’évoluer ( » consolidation « ) en moins de trois mois sans laisser de séquelles, votre assureur jugera sur pièces de votre préjudice. En cas d’évolution plus tardive ou l’apparition de séquelles, un médecin étudiera votre dossier médical, lira ou écoutera vos doléances, vous examinera, mesurera votre invalidité et la comparera à d’autres cas semblables. Il déterminera ainsi un taux d’incapacité qui conditionnera le montant de votre indemnisation et pourra être évalué à partir de :

  • la zone d’impact de votre accident et la nature de votre infirmité
  • la réduction des fonctions et capacités intellectuelles, physiques et physiologiques par rapport à votre état antérieur, donc ce qui vous est devenu plus difficile ou même impossible pour mener votre vie privée et votre carrière professionnelle

3- Évaluation du préjudice dû à un accident de la vie

Ce qui est évalué pour déterminer votre préjudice

Ce qui est évalué, ce n’est pas que l’incapacité, mais l’ensemble des préjudices corporels imputables à votre dommage initial. La  » nomenclature Dintilhac  » est une liste non exhaustive des chefs de préjudices pris en compte, dans leur dimension économique et leurs conséquences sur la vie et le travail. En voici quelques-uns :

  • déficits fonctionnels temporaires et permanents, si votre vie familiale est perturbée, si vous ne pouvez plus pratiquer vos sports et loisirs préférés, etc.
  • perte de gains professionnels actuels et futurs pour l’argent que vous ne gagnez et ne gagnerez plus faute de pouvoir continuer à travailler à votre poste
  • assistance par tierce personne si vous avez besoin d’une aide à domicile pour la toilette, l’habillage, le nettoyage, les courses, les autres déplacements, etc. – jusqu’à plusieurs personnes à temps plein jusqu’à la fin de vos jours, y compris un ou plusieurs de vos proches ; leur assistance même bénévole doit faire l’objet d’une indemnisation
  • incidence professionnelle, si votre poste devient plus pénible ou si vous devez l’abandonner, si vous devez vous reclasser ou vous reconvertir, si vous ne pouvez plus progresser ou cotiser pour votre retraite.
  • souffrances endurées, dépenses de santé actuelles et futures pour ce que vous devez et devrez payer en soins, etc.

Comment contester l’évaluation de votre préjudice

L’expert envoie son rapport au juge et à l’assureur à qui vous pouvez en demander une copie. Si l’expert a sous-évalué, écarté ou négligé certains de vos préjudicescontestez ses conclusions. Vous pouvez solliciter :

  • soit une expertise contradictoire, si vous n’aviez pas eu votre médecin de recours avec vous lors de la première expertise
  • soit une expertise arbitrale, par un autre médecin réputé neutre
  • ou encore une expertise par un médecin mandaté par le juge, si votre avocat le demande

4- Votre indemnisation accident de la vie

Base de l’évaluation de votre indemnisation

Une fois le pourcentage d’incapacité et vos différents préjudices déterminés, votre indemnisation peut dépendre du barème de votre assureur ou des règles de droit commun.

Barème assureur accidents de la vie

Si votre contrat renvoie à un barème, vous serez indemnisé selon ce qui y est prévu au barème.

Barème droit commun accident de la vie

Si votre contrat suit le droit commun, votre indemnisation sera évaluée à hauteur de ce qu’imposerait un juge au responsable d’un accident.

Barème droit commun, ce qui rentre en compte pour le calcul du point d’invalidité

Pour calculer la valeur du point d’invalidité et le montant de votre indemnisation :

  • votre situation personnelle
  • votre âge
  • votre carrière professionnelle.
Barème droit commun, exemple de calcul de votre indemnisation accident de la vie

Par exemple, si 1% d’invalidité vaut 1000 euros et si vous êtes invalide à 10 %, vous obtiendrez une indemnisation de : 10 x 1000 = 10.000 euros.

Montant de votre indemnisation

Montant de garantie minimum

Le montant de garantie doit être au minimum de 1 million d’euros par personne et par événement pour bien couvrir une incapacité de travailler et une aide à domicile permanentes. Certains assureurs proposent même davantage.

Plafonds

Tenez également compte des plafonds prévus à votre contrat. Appuyez-vous sur les décisions de justice pour avoir une idée plus précise de ce que vous pourrez obtenir. Envisagez alors la négociation de votre indemnisation ou, en cas d’échec, un règlement judiciaire de celle-ci.

Infographie assurance accidents de la vie qu'est-ce que c'est ?

Délais pour recevoir votre indemnisation

Votre assurance doit vous proposer une offre d’indemnisation :

  • dans les 5 mois suivant l’accident si vous êtes victime directe d’un accident
  • dans les 5 mois suivant le décès si vous êtes un ayant-droit d’une victime défunte.

Si vous acceptez l’indemnisation, vous devez la recevoir au plus tard un mois après votre accord. Si l’indemnisation proposée est fortement minorée, pas être à la hauteur de votre préjudice, un bon avocat vous aidera à faire prendre en compte tous vos préjudices comme ils doivent l’être.

Exemples d’évaluation et indemnisation accidents de la vie

Attention, l’évaluation est variable : « chaque préjudice est unique » et, chaque juridiction prescrit des indemnisations différentes. Les exemples ne peuvent donc que donner une idée d’une indemnisation possible :

  • la « perte fonctionnelle de l’œil gauche » et « l’hypoesthésie du nerf ophtalmique gauche » ont obligé un chirurgien-dentiste de 41ans à limiter « son activité à quatre jours et demi par semaine » du fait de la « pénibilité accrue au travail ». Ils ont été évalués comme la source de 28% d’invalidité et indemnisés à hauteur de 30.000 euros, à Paris en 2012.
  • des « troubles cognitifs modérés, comportementaux somatiques ainsi que des modifications émotionnelles et affectives » ont empêché un préparateur en pharmacie de 35ans de cotiser « pour sa retraite depuis 18ans ». L’expert a décidé qu’ils causaient 25% d’invalidité et ils ont été indemnisés à hauteur de 111.655,80 euros, à Rouen en 2012.
  • des  » douleurs du poignet droit et le port d’une prothèse maintenant le poignet droit en position de fonction «  ont provoqué, pour un  » Script à FR3  » de 43 ans, une  » modification du poste de travail (support de membre, appui poignet, commande à pied)  » et une  » pénibilité accrue des conditions de travail « . L’invalidité a été estimée à 15% et l’indemnisation à 50.000 euros, à Aix-en-Provence en 2013.
  • une  » raideur importante et permanente du rachis lombaire sans séquelle neurologique «  a entraîné, chez un chauffeur de taxi de 29 ans, une  » augmentation de la pénibilité de son emploi « . 12% est le taux d’invalidité déterminé et 20.000 euros, le montant de l’indemnisation décidé, à Rennes en 2012.

Source : Gisèle Mor, Evaluation du préjudice corporel, Encyclopédie Delmas, 2014, 2e édition, p. 586 à 589

Comment choisir la meilleure assurance accidents de la vie ?

Infographie assurance accident de la vie : Comprendre pour mieux choisir

Le prix c’est bien mais c’est pas tout ! Comparez :

  • étendue des événements couverts soit suffisamment large et compatible avec vos activités sportives par exemple
  • doublons et trous de garanties par rapport à vos autres assurances : mutuelle, prévoyance, voyage, habitation, auto, etc.
  • plafond de garantie : il ne soit pas être inférieur à 1 million d’Euros, pour couvrir les besoins comme une assistance à domicile permanente.
  • mode de calcul des indemnisations : le barème du droit commun (décision du juge) est généralement plus avantageux que le barème fixe des assureurs
  • enfin, privilégiez les assurances qui prennent en charge les taux d’invalidité dès 10% voire 5%

Contester l’évaluation d’un préjudice accident de la vie

L’expert envoie son rapport au juge et à l’assureur à qui vous pouvez en demander une copie. Si l’expert a sous-évalué, écarté ou négligé certains de vos préjudicescontestez ses conclusions. Vous pouvez solliciter :

  • soit une expertise contradictoire, si vous n’aviez pas eu votre médecin de recours avec vous lors de la première expertise
  • soit une expertise arbitrale, par un autre médecin réputé neutre
  • ou encore une expertise par un médecin mandaté par le juge, si votre avocat le demande

Multimédia sur l’assurance accidents de la vie

L’assurance cyber-risques décryptée et empactée pour vous dans une vidéo :

Et en infographie :

Assurance accident de la vie infographie l'essentiel

Évaluation des dommages accidents de la vie

L’appréciation de votre dommage corporel peut varier en fonction de différents facteurs. D’où l’importance de vous faire accompagner d’un expert médical indépendant des compagnies d’assurance. Rien de général ou d’automatique dans l’évaluation de votre dossier médical, mais des exemples indicatifs illustrent la façon d’apprécier les dommages.

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